Για όποιον επιμένει να σκέπτεται ορθολογικά και αμερόληπτα (διόλου αυτονόητο), το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Σιδηροδρομικών και Αεροπορικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το δυστύχημα των Τεμπών είναι εξαιρετικά χρήσιμο. Τεκμηριώνει επιχειρησιακές πράξεις και παραλείψεις, και περιγράφει το ευρύτερο οργανωσιακό-θεσμικό πλαίσιο του δυστυχήματος. Τι μαθαίνουμε; Αρκετά.
Κατ’ αρχάς, καταρρίπτεται η θεωρία του αμιγώς ανθρώπινου λάθους. Τη θεωρία αυτή υποστήριξαν υπουργοί και το πόρισμα της ΝΔ. Στην καφενειακή εκδοχή της θεωρίας, το ανθρώπινο λάθος γίνεται αντιληπτό ως βλακεία («Η τραγική δύναμη της βλακείας», Τ. Θεοδωρόπουλος, «Καθημερινή», 26/2/25). Το πόρισμα ερευνά πώς προέκυψαν τα λάθη του σταθμάρχη Λάρισας και του μηχανοδηγού της IC-62. Δεν ήταν βλάκες ή εγγενώς απερίσκεπτοι. Για να κατανοήσουμε τις ενέργειές τους, γράφει το πόρισμα, πρέπει να τις εντάξουμε στο πλαίσιό τους. Ποιο ήταν αυτό;
Πρώτο, το εργασιακό-συστημικό πλαίσιο. Ο πίνακας ελέγχου είχε εγκατασταθεί στο σταθμό της Λάρισας το 2022, αλλά ο συγκεκριμένος σταθμάρχης δεν είχε εκπαιδευθεί επαρκώς στη χρήση του. Αν και ο ΟΣΕ είχε δώσει οδηγίες για την αυτόματη χάραξη των δρομολογίων, ήταν κοινή πρακτική η χειροκίνητη χάραξη. Ο σταθμάρχης έκανε χειροκίνητη χάραξη του συγκεκριμένου δρομολογίου, αλλά ξέχασε να γυρίσει το κλειδί 118 Α/Β στην κύρια θέση του, η οποία θα έστελνε την αμαξοστοιχία στη σωστή γραμμή. Δεν αντελήφθη το λάθος του. Γιατί;
Ο πίνακας ελέγχου που χρησιμοποιούσε ο σταθμάρχης για να χειριστεί εξ αποστάσεως τα κλειδιά, «μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση» άπειρους σταθμάρχες, όπως ο συγκεκριμένος. Ο συνήθης φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε, το μοιραίο βράδυ, από σειρά παραγόντων, όπως: τεχνικές βλάβες, πληθώρα επικοινωνιών, και τη «γνωστική και συναισθηματική» περίσπαση του σταθμάρχη από τη διόρθωση προηγούμενου λάθους του. Ο σταθμάρχης υπηρετούσε ένα μόνο μήνα στο απαιτητικό πόστο του, όταν απαιτείται ένας-ενάμισης χρόνος για την απόκτηση επαρκούς πείρας. Η αλληλοεπικάλυψη των βαρδιών ήταν ασαφής – «έλειπαν σαφείς διαδικασίες και πρακτικές».
Την εντολή του σταθμάρχη στον μηχανοδηγό της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 να αναχωρήσει από τη Λάρισα δεν επιβεβαίωσε ο μηχανοδηγός, ως όφειλε, ούτε ο σταθμάρχης αντέδρασε στη μη επιβεβαίωση. Δεν υπάρχει τυποποιημένο πρωτόκολλο επικοινωνιών στον ΟΣΕ, ενώ το μέσον επικοινωνίας (ο ασύρματος) είναι «αναχρονιστικό». Ο μηχανοδηγός δεν αντέδρασε στη λάθος θέση του κλειδιού 118 Α/Β. Γιατί; «Δεν ήταν ασυνήθιστο να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή». Η φωτοσήμανση δεν λειτουργούσε. Ο σταθμάρχης έπρεπε να δίνει προφορική εντολή στον μηχανοδηγό να αγνοεί το κόκκινο. Στο επιχειρησιακό σύμπαν του ΟΣΕ κυριαρχεί η εικονικότητα – «κόκκινο» και «πράσινο» δεν έχουν το σύνηθες νόημα. Εν ολίγοις, οι συνθήκες για ένα δυστύχημα ήταν παρούσες. Έλειπε μόνο η ευθυγράμμισή τους. Επήλθε, τυχαία, στις 28 Φεβρουαρίου 2023.
Δεύτερο, το ευρύτερο οργανωσιακό πλαίσιο. Το ελληνικό σιδηροδρομικό δίκτυο έχει τις χαμηλότερες δαπάνες συντήρησης και ανανέωσης ανά γραμμή χιλιομέτρου στην Ευρώπη. Ο ΟΣΕ επηρεάστηκε δυσμενώς από τη μνημονιακή λιτότητα, η οποία οδήγησε «σε κακοσυντηρημένες και όλο και πιο υποβαθμισμένες υποδομές, και σε διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού». Ο ΟΣΕ «δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των περιουσιακών του στοιχείων. Οι παρεμβάσεις πραγματοποιούνται μόνο όταν [αυτά] αποτυγχάνουν».
Επιπλέον, «ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις αρμοδιότητες-δεξιότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι αυτοί είναι ικανοί στις εργασίες τους που σχετίζονται με την ασφάλεια». Δεν υπάρχει αξιολόγηση, «αφήνοντας τον ΟΣΕ σε άγνοια για οποιαδήποτε επιδείνωση των επιδόσεων των σταθμαρχών».
Η δεσπόζουσα αντίληψη περί ασφάλειας ήταν επικίνδυνα απλοϊκή. «Κυριαρχούσε η ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν αρκεί να εφαρμόζονται αυστηρά οι κανόνες». Αυτό, άλλωστε, ήταν το πνεύμα της κατάθεσης του πρώην υπουργού Μεταφορών Κ. Καραμανλή στη Βουλή, όπως και του πορίσματος της ΝΔ. Αν όλοι έκαναν τη δουλειά τους καλά, ισχυρίστηκαν, δεν θα υπήρχε πρόβλημα. Σωστά. Κι αν δεν την έκαναν; Υπήρχαν δικλίδες ασφαλείας; Όχι. Το σύστημα ήταν διάτρητο. Ένα τέτοιο σύστημα βεβαίωνε τη Βουλή ως «ασφαλές» ο κ. Καραμανλής (22/2/23).
Τρίτο, η πρώτη απόκριση στο δυστύχημα. Η κρατική απόκριση ήταν αμήχανη, ερασιτεχνική, χωρίς συντονισμό. «Ο τόπος του δυστυχήματος δεν αντιμετωπίστηκε ως φέρων οποιαδήποτε πολύτιμα στοιχεία, δεν συλλέχθηκαν δείγματα και δεν κρατήθηκε προσεκτική καταγραφή των συντριμμιών πριν τα βαριά μηχανήματα σηκώσουν και μπαζώσουν τα πάντα. Δεν υπήρξε ουσιαστικός επιχειρησιακός συντονισμός διαφορετικών υπηρεσιών στο σημείο της σύγκρουσης. Δεν υπήρχε καμία συνολική δομή διοίκησης σε ισχύ, κανένας Διευθυντής Επιχειρήσεων δεν διορίστηκε». «Το Σχέδιο Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών δεν ενεργοποιήθηκε ποτέ επίσημα». Το υπουργείο Πολιτικής Προστασίας ψευδώς ισχυρίστηκε το αντίθετο.
Και το κορυφαίο: «Η κυβέρνηση ήταν παρούσα στο σημείο από τις πρώτες ώρες μετά το ατύχημα, με αναπληρωτές υπουργούς και γενικούς γραμματείς διαφορετικών υπουργείων, αλλά όλοι λειτούργησαν στον ρόλο του “παρατηρητή”, χωρίς κάποιος να ενεργεί με μια επίσημη ιδιότητα εκδίδοντας εντολές». Τι χαμένη ευκαιρία: θα μπορούσαν να είχαν κάνει επιτόπιο ρεπορτάζ!
Αντιλαμβάνεται η κυβέρνηση του «επιτελικού κράτους» πόσο αυτογελοιοποιείται όταν επικαλείται το επιχείρημα του «παρατηρητή» προς υπεράσπισή της; Την πιο κρίσιμη ώρα, οι πολιτικοί αξιωματούχοι, αντί να συντονίζουν και να εντέλλονται την εφαρμογή των πρωτοκόλλων, απλώς «παρατηρούσαν» - παρέλυσαν! Δεν μπορώ να φαντασθώ πιο θεαματική διάψευση της θεωρίας του λεγόμενου επιτελικού κράτους.
Ο κ. Χαρίδημος Τσούκας είναι καθηγητής στο Πανεπιστήμιο Κύπρου και αντεπιστέλλον μέλος της Κυπριακής Ακαδημίας Επιστημών, Γραμμάτων και Τεχνών.
