Kathimerini.com.cy
Της ΜΑΡΙΖΑΣ ΛΑΜΠΙΡΗ*
Συχνά, η αναγνώριση της αιτίας και η διαχείριση του πόνου του ασθενούς αποτελεί μεγάλη πρόκληση για τους γιατρούς. Και το θέμα γίνεται ακόμα πιο πολύπλοκο, όταν μπει στην εξίσωση και ο παράγοντας φύλο. Υπάρχουν πράγματι διαφορές στο πώς βιώνουν τον πόνο οι άντρες και οι γυναίκες; Και αν ναι, πώς το αντιμετωπίζει αυτό η ιατρική και η φαρμακολογία;
Σύμφωνα με την Karen J. Berkley, οι γυναίκες αναφέρουν περισσότερους πολλαπλούς πόνους σε περισσότερες περιοχές του σώματος από τους άνδρες. Μάλιστα, ορισμένες επώδυνες ασθένειες είναι πιο διαδεδομένες μεταξύ των γυναικών, άλλες μεταξύ των ανδρών και, για πολλές ασθένειες, τα συμπτώματα διαφέρουν μεταξύ γυναικών και ανδρών.
Σε αυτό το άρθρο θα δούμε αυτές τις διαφορές και για τους τρόπους με τους οποίους προσπαθούν η σύγχρονη ιατρική, η ψυχολογία και η φαρμακολογία να τις αντιμετωπίσουν, μιλώντας με τη δρα Φώφη Κωνσταντινίδου και δρα Νικόλα Διέτη. Πριν όμως ας δούμε κάποιες γενικές έννοιες, όπως τι είναι ο πόνος και πώς τα νευρικά μας κύτταρα τον εντοπίζουν.
Τι είναι ο πόνος;
Ο πόνος στην πραγματικότητα διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες. Πρώτον, υπάρχει ο πόνος που είναι ένα έγκαιρο προειδοποιητικό φυσιολογικό προστατευτικό σύστημα, απαραίτητο για την ανίχνευση και την ελαχιστοποίηση της επαφής με επιβλαβή ερεθίσματα. Αυτός είναι ο πόνος που νιώθουμε όταν αγγίζουμε κάτι πολύ ζεστό, κρύο ή αιχμηρό. Το δεύτερο είδος πόνου είναι επίσης προσαρμοστικό και προστατευτικό. Αυξάνοντας την αισθητηριακή ευαισθησία μετά από κάποια βλάβη των ιστών, αυτός ο πόνος βοηθά στην επούλωση του τραυματισμένου μέρους του σώματος δημιουργώντας μια κατάσταση που αποθαρρύνει τη σωματική επαφή και την κίνηση.
Τέλος, υπάρχει ο πόνος που δεν είναι προστατευτικός, αλλά προκύπτει από μη φυσιολογική λειτουργία του νευρικού συστήματος. Αυτός ο παθολογικός πόνος, που δεν είναι σύμπτωμα κάποιας διαταραχής, αλλά μάλλον κατάσταση ασθένειας του νευρικού συστήματος, μπορεί να εμφανιστεί μετά από βλάβη στο νευρικό σύστημα (νευροπαθητικός πόνος), αλλά και σε καταστάσεις στις οποίες δεν υπάρχει τέτοια βλάβη ή φλεγμονή (δυσλειτουργικός πόνος). Και φυσικά, υπάρχει και ο χρόνιος πόνος που προκύπτει από χρόνιες οστεοαρθρίτιδες, ή λόγω καρκίνου, δισκοπάθειας κ.ο.κ.
Τα νευρικά μας κύτταρα εντοπίζουν τον πόνο
Σύμφωνα με δημοσίευση στο «International Review of Neurobiology» o χρόνιος πόνος επηρεάζει το 20% των ενηλίκων και είναι μία από τις κύριες αιτίες αναπηρίας παγκοσμίως. Μάλιστα, οι γυναίκες και τα κορίτσια επηρεάζονται δυσανάλογα από τον χρόνιο πόνο. Περίπου οι μισές από τις καταστάσεις χρόνιου πόνου είναι πιο συχνές στις γυναίκες, με μόνο το 20% των περιπτώσεων να έχει υψηλότερο επιπολασμό στους άνδρες. Προκύπτει, λοιπόν, ότι υπάρχουν πολλές διαστάσεις μέσω των οποίων το φύλο μπορεί να επηρεάσει την εμπειρία του πόνου. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι, οι προκαταλήψεις για το φύλο μπορούν να επηρεάσουν τον τρόπο με τον οποίο ο πόνος γίνεται αντιληπτός και αντιμετωπίζεται κλινικά. Ο πόνος είναι μια υποκειμενική και πολυδιάστατη εμπειρία που εξαρτάται από βιολογικά, αισθητηριακά, συναισθηματικά και γνωστικά συστατικά. Συνεπώς, υπάρχουν πολλά επίπεδα στα οποία η βιολογία του φύλου και οι ψυχοκοινωνικές ιδιότητες του φύλου μπορούν να συμβάλουν στον πόνο, από τους διαφορετικούς μοριακούς μηχανισμούς και τις δράσεις των ορμονών του φύλου έως τις διαφορές στα εγκεφαλικά κυκλώματα που σχετίζονται με τον πόνο και τις γνωστικές στρατηγικές αντιμετώπισης.
Οι βιολογικές διαφορές μεταξύ αρσενικών και θηλυκών εντοπίζονται σε πολλαπλά επίπεδα. Ωστόσο, πολύ συχνά οι γυναίκες υπο-εκπροσωπούνται στην έρευνα της νευροεπιστήμης. Η δρ Φώφη Κωνσταντινίδου, καθηγήτρια στο Τμήμα Ψυχολογίας του Πανεπιστημίου Κύπρου, διευθύντρια του Κέντρου Εφαρμοσμένης Νευροεπιστήμης (ΚΕΝ) και πρόεδρος του Αμερικανικού Κογκρέσου Ιατρικής Αποκατάστασης, μας εξηγεί τι συμβαίνει σήμερα.
«Παρόλο που έχει γίνει πρόοδος στη συμμετοχή και των δύο φύλων στις έρευνες που αφορούν την νευροεπιστήμη και την υγεία ευρύτερα, συνεχίζεται η υποεκπροσώπηση των γυναικών» λέει η δρ Φώφη Κωνσταντινίδου.
«Παρόλο που έχει γίνει πρόοδος στη συμμετοχή και των δύο φύλων στις έρευνες που αφορούν την νευροεπιστήμη και την υγεία ευρύτερα, συνεχίζεται η υποεκπροσώπηση των γυναικών. Μία από τις προκλήσεις στις κλινικές μελέτες είναι ο επαρκής αριθμός δείγματος που να επιτρέπει συγκρίσεις και έγκυρα συμπεράσματα για το κάθε φύλο ξεχωριστά. Επιπρόσθετα θα πρέπει να γίνεται διαφοροποίηση μεταξύ του βιολογικού φύλου με την κοινωνική διάσταση του γένους. Συχνά χρησιμοποιούνται λανθασμένα ως συνώνυμα. Η ικανότητά μας να διαφοροποιούμε μεταξύ ανδρών και γυναικών (κοινωνική διάσταση γένους) ή αρσενικών και θηλυκών (βιολογική διάσταση) θα βοηθούσε και στην καλύτερη διαμόρφωση διαγνωστικών και παρεμβατικών πρωτοκόλλων στην ιατρική και στη συμπεριφορική νευροεπιστήμη.
Ο ΠΟΥ εδώ και 20 χρόνια προτείνει τη χρήση του βιοψυχοκοινωνικού μοντέλου. Η δική μας ομάδα στο Κέντρο Εφαρμοσμένης Νευροεπιστήμης το πάει ένα βήμα παρακάτω και προτείνει τη νευρο-βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση στην κατανόηση και θεραπεία σύνθετων παθήσεων που επιδρούν στο νευρικό σύστημα, όπως για παράδειγμα ο πόνος και άλλες επίκτητες παθήσεις. Συγκεκριμένα, θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη το νευρολογικό και νευρωνικό υπόβαθρο που μαζί με άλλους βιολογικούς παράγοντες όπως ορμόνες και παράγοντες φυσικής υγείας συμβάλουν στην κλινική εικόνα και στην καταγραφή του πόνου. Ποια συγκεκριμένα προβλήματα προκαλεί στο άτομο; Ποια είναι τα αντικειμενικά ευρήματα των εξετάσεων; Με ποιο τρόπο η πάθηση επιδρά στην λειτουργικότητα του ατόμου και πως παρεμβαίνουν με τις δραστηριότητες της καθημερινότητας και την ποιότητα ζωής; Παράλληλα, ποια είναι τα συστήματα στήριξης σε επίπεδο κοινωνίας (προσβασιμότητα και ποιότητα υπηρεσιών υγείας και άλλων παροχών) και ποιες είναι οι ατομικές διαστάσεις που βοηθούν ή και δυσχεραίνουν την κατάσταση;
Η μετάβαση από τον οξύ (ξαφνικό πόνο) στον χρόνιο πόνο είναι πολύπλοκη και αυτό το προτεινόμενο μοντέλο συμβάλλει στην καλύτερη κατανόηση. Επιπρόσθετα, η αντιμετώπιση σύνθετων παθήσεων όπως ο χρόνιος πόνος συχνά απαιτεί πέραν από την φαρμακευτική προσέγγιση και πολυθεματική αντιμετώπιση από επαγγελματίες αποκατάστασης και συμπεριφορικής ιατρικής. Για αυτόν τον λόγο το Κογκρέσο Ιατρικής Αποκατάστασης των ΗΠΑ έχει εγκαθιδρύσει πολυθεματική ομάδα δικτύωσης για τα θέματα που αφορούν τον πόνο.
Σε μελέτη του Πανεπιστημίου Κύπρου (Vasiliou, et al., 2024) που δημοσιεύτηκε πρόσφατα με ασθενείς που βιώνουν χρόνιο πονοκέφαλο (75% του δείγματος γυναίκες), καταγράφεται άτυπη οργάνωση εγκεφαλικών δικτύων στους ασθενείς συγκριτικά με άτομα που δεν βιώνουν χρόνιο πονοκέφαλο. Όμως, η θετική ανταπόκριση των ασθενών σε ψυχολογικές παρεμβάσεις που αποσκοπούσαν στη χρήση στρατηγικών για την αποδοχή και αντιμετώπιση του πόνου, δείχνουν την ικανότητα του ενήλικα εγκεφάλου για αναδιοργάνωση. Άρα, η βελτίωση της συμπεριφοράς επιφέρει και νευρωνική πλαστικότητα σε περιοχές που η βιβλιογραφία δείχνει να σχετίζονται με την αποδοχή του πόνου και κατάκτηση νέων δεξιοτήτων (παρεγκεφαλίδα). Μελλοντικές μελέτες που θα έχουν μεγαλύτερα δείγματα θα επιτρέπουν τη διαμόρφωση προγραμμάτων ειδικά για άνδρες ή γυναίκες συμβάλλοντας έτσι στην εξατομικευμένη θεραπεία».
«Οι σύγχρονες κλινικές μελέτες λαμβάνουν υπόψη τις διαφορές φύλου στην ανάπτυξη/μελέτη φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των σκευασμάτων για την αντιμετώπιση του πόνου, αλλά αυτή η συμπερίληψη έχει κυρίως στόχο την ενσωμάτωση αυτών των διαφορών στην ανάλυση της αποτελεσματικότητας ή τοξικότητας του φαρμάκου» λέει ο δρ Νικόλας Διέτης,.
Ο δρ Νικόλας Διέτης, επίκουρος καθηγητής Φαρμακολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κύπρου, εξηγεί τον βαθμό στον οποίο λαμβάνει υπόψη της η σύγχρονη φαρμακολογία αυτές τις διαφορές. «Οι σύγχρονες κλινικές μελέτες λαμβάνουν υπόψη τις διαφορές φύλου στην ανάπτυξη/μελέτη φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των σκευασμάτων για την αντιμετώπιση του πόνου, αλλά αυτή η συμπερίληψη έχει κυρίως στόχο την ενσωμάτωση αυτών των διαφορών στην ανάλυση της αποτελεσματικότητας ή τοξικότητας του φαρμάκου. Εν τέλει όμως, τις περισσότερες φορές οι τελικές αποφάσεις/συστάσεις για την κατάλληλη δόση ή χρήση του φαρμάκου δεν διαφοροποιούνται με βάση το φύλο – δηλαδή η προτεινόμενη δόση ενός φαρμάκου δεν ξεχωρίζει τα δύο φύλα αλλά βρίσκει μια μέση τιμή που να ικανοποιεί και τα δύο.
Είναι επιστημονικά τεκμηριωμένο, όμως, ότι οι διαφορές φύλου σε σχέση με την αντίληψη του πόνου, αλλά και την παθολογία του σε ορισμένες παθήσεις, διαφοροποιούνται σημαντικά μεταξύ των δύο φύλων.
Για παράδειγμα, οι διακυμάνσεις των ορμονών, όπως τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη στις γυναίκες, επηρεάζουν σημαντικά την αντίληψη του πόνου και την ανταπόκριση στα αναλγητικά. Υπάρχουν σημαντικές διαφοροποιήσεις στη δράση των νευροδιαβιβαστών και των υποδοχέων πόνου μεταξύ ανδρών και γυναικών. Επίσης οι γυναίκες τείνουν να έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία (και άρα αποτελεσματικότητα) στα οπιοειδή φάρμακα (όπως η μορφίνη και η κωδεΐνη) σε σχέση με τους άνδρες, αλλά παρουσιάζουν επίσης μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως ναυτία και εξάρτηση. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι οι γυναίκες ανταποκρίνονται διαφορετικά στα ΜΣΑΦ (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα), ειδικά σε σχέση με τον έμμηνο κύκλο.
Παραδοσιακά ωστόσο, οι κλινικές δοκιμές περιλάμβαναν συνήθως περισσότερους άνδρες (για διάφορους λόγους, ένας εκ των οποίων είναι ο προβληματισμός των γυναικών μήπως η χορήγηση ενός φαρμάκου υπό κλινική δοκιμή περιέχει οποιοδήποτε ρίσκο στην ικανότητα τεκνοποίησης), γεγονός που οδηγεί σε ανεπαρκή δεδομένα για τη φαρμακοδυναμική και τη φαρμακοκινητική στις γυναίκες.
Εντούτοις πρόσφατα, κανονισμοί όπως αυτοί του FDA (Food and Drug Administration) και του EMA (European Medicines Agency) απαιτούν την ισορροπημένη συμμετοχή ανδρών και γυναικών στις κλινικές μελέτες, αλλά όπως προανέφερα, αυτή η ομογενοποίηση εξυπηρετεί κυρίως τη συμπερίληψη του παράγοντα διαφοροποίησης του φύλου στις τελικές αναλύσεις, παρά στη διαφοροποίηση/εξατομίκευση της τελικής απόφασης για τη δόση του φαρμάκου στις γυναίκες.
Εδώ αξίζει να αναφέρουμε και μερικές εξαιρέσεις. Όπως π.χ. ότι, επειδή οι γυναίκες παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά χρόνιου πόνου, όπως ινομυαλγία ή ημικρανία, αυτό έχει αρχίσει να οδηγεί σε πιο εξειδικευμένες στρατηγικές θεραπείας από τις εταιρείες για φάρμακα που να αναπτύσσονται με βάση το φύλο. Άλλη περίπτωση είναι τα σκευάσματα που λαμβάνουν υπόψη τους μηχανισμούς που σχετίζονται με τον κύκλο, γιατί μπορεί να στοχεύουν σε αποκλειστική χρήση στις γυναίκες (π.χ. αντισυλληπτικά).
Είναι γεγονός, όμως, ότι χρειάζεται περαιτέρω ενσωμάτωση δεδομένων για το φύλο σε όλα τα στάδια ανάπτυξης φαρμάκων, με ανάλυση υποομάδων στις κλινικές δοκιμές με βάση το φύλο, αλλά και επενδύσεις σε έρευνα για την κατανόηση των βιολογικών και ψυχοκοινωνικών διαφορών που επηρεάζουν την αντίληψη και τη θεραπεία του πόνου».
Πράγματι υπάρχουν διαφορές μεταξύ των φύλων
Από την πρόσφατη βιβλιογραφία προκύπτει ότι, το νευροβιολογικό υπόβαθρο των διαφορών των φύλων στην αντίληψη του πόνου και ο τρόπος με τον οποίο αυτές οι διαφορές μπορούν να τροποποιηθούν ανάλογα με την ηλικία, δεν είναι ακόμα πλήρως κατανοητές από τους επιστήμονες. Το γεγονός αυτό μπορεί να θέσει τους/τις ασθενείς στον κίνδυνο της μη βέλτιστης διαχείρισης του πόνου.
Αυτό που γνωρίζουμε από τις εργαστηριακές μελέτες είναι ότι πράγματι υπάρχουν διαφορές μεταξύ των φύλων στην αντίληψη του πόνου. Διαφαίνεται, λοιπόν, ότι υπάρχει η ανάγκη βαθύτερης κατανόησης της αξιολόγησης του πόνου, με εστίαση τόσο στις αισθητηριακές όσο και στις συναισθηματικές διαστάσεις. Αυτή η επιστημονική έρευνα θα βοηθήσει ελπίζουμε στο άμεσο μέλλον στην αποτελεσματικότητα αντιμετώπιση του πόνου στα δύο φύλα.
Η Μαρίζα Λαμπίρη είναι επικεφαλής Επικοινωνίας και Δημοσίων Σχέσεων του Πανεπιστημίου Κύπρου.
