Kathimerini.gr
Γράφει η Ελβίρα Κρίθαρη
Καταπέλτης είναι το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για τη «διαχρονική εγκατάλειψη» του σιδηροδρόμου και τα κενά ασφαλείας που οδήγησαν στο δυστύχημα της 28ης Φεβρουαρίου 2023. Οι διερευνητές επιμένουν στην αρχική τους θέση, την οποία είχε αποκαλύψει η «Κ» σε προηγούμενα ρεπορτάζ, σχετικά με την ύπαρξη άγνωστης ουσίας που προκάλεσε την πυρόσφαιρα αμέσως μετά τη σύγκρουση.
«Είμαστε κατηγορηματικοί ως προς τον αποκλεισμό των ελαίων σιλικόνης. Δεν υπήρξε στοιχείο ότι ο εξοπλισμός του τροχαίου υλικού (σ.σ. εννοεί τις μηχανές των τρένων) συνέβαλε στην επέκταση της πυρόσφαιρας. Οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία αγνώστου καυσίμου. Καταλήγουμε σε ποσότητα περίπου 2,5 τόνων καυσίμου της κατηγορίας των υδρογονανθράκων αλλά δεν είμαστε Σέρλοκ Χολμς για να κάνουμε αναφορά σε παράνομο φορτίο στο πόρισμα» δήλωσε χαρακτηριστικά μέλος της επιτροπής στην «Κ» σχετικά με το τι προκάλεσε τις εκρήξεις. Οι ίδιες πηγές προσθέτουν ότι το επόμενο διάστημα, το συμβούλιο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ θα απευθυνθεί σε ερευνητικό κέντρο του εξωτερικού για την επικύρωση της μεθόδου σχετικά με την κατάδειξη των ουσιών που προκάλεσαν τη φωτιά.
Επιπλέον, υπογραμμίζουν τους λανθασμένους χειρισμούς που έγιναν στον τόπο του δυστυχήματος, τόσο κατά την επιχειρησιακή διαχείρισή του όσο και τις επόμενες ημέρες οδηγώντας σε εξαφάνιση κρίσιμων στοιχείων για τη διαλεύκανση των αιτιών της τραγωδίας.
«Μπάζωμα» και πυρόσφαιρα
Οι διερευνητές επισημαίνουν ότι δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός στον τόπο του δυστυχήματος, σε επιχειρησιακό ή στρατηγικό επίπεδο, των διάφορων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης, ενώ η λανθασμένη χαρτογράφηση και εφαρμογή της επιχειρησιακής περιμέτρου του πεδίου, δηλαδή η φύλαξη του χώρου, οδήγησαν σε απώλεια πληροφοριών και στοιχείων. Είναι χαρακτηριστική η αναφορά τους για εξαφάνιση πολύτιμων στοιχείων εντός τριών ημερών, από τη στιγμή του δυστυχήματος.
Για το θέμα της πυρόσφαιρας οι διερευνητές ανέφεραν πως η αυτοψία δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε ώστε να προσδιορίσουν κατόπιν αυτού το καύσιμο που προξένησε την πυρόσφαιρα, καθώς δεν είχε στελεχωθεί ο Οργανισμός τη στιγμή του δυστυχήματος. Ωστόσο, ανέφεραν χαρακτηριστικά: «Το διερευνήσαμε, βάσει δικών μας παρατηρήσεων και εκθέσεων καθηγητών και καταλήξαμε ότι ο τεχνικός εξοπλισμός δεν προκάλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της πυρόσφαιρας που προέκυψε κατά τη σύγκρουση. Πιθανή η παρουσία ενός αγνώστου καυσίμου».
Για το ζήτημα του άγνωστου καυσίμου που πιθανά ευθύνεται για την πυρόσφαιρα, οι διερευνητές προτίθενται να απευθυνθούν για επικύρωση της μεθόδου της υπολογιστικής ρευστοδυναμικής που χρησιμοποίησαν για να προσδιορίσουν τις αιτίες της φωτιάς, σε ερευνητικό κέντρο της Ευρώπης, για το οποίο συμφώνησαν ομόφωνα.
Υπενθυμίζεται ότι εξαιτίας της μη έγκαιρης σύστασης του Οργανισμού, η διερεύνηση έγινε βάσει δευτερογενών στοιχείων (βιντεοληπτικό υλικό) από τη στιγμή της σύγκρουσης.
ΤΑ ΒΑΣΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ:
Δύο από τους παράγοντες που σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ οδήγησαν στο δυστύχημα ήταν αφενός η διαχρονική εγκατάλειψη του σιδηροδρόμου από το ελληνικό κράτος και αφετέρου οι περικοπές που επέβαλαν τα μνημόνια, που είχαν ως συνέπεια την αποψίλωση του ΟΣΕ.
Στις 180 σελίδες του πορίσματος που σύμφωνα με την ομάδα εργασίας αποτελεί μια «αξονική τομογραφία» του δυστυχήματος περιλαμβάνονται λεπτομέρειες για τους λάθους χειρισμούς που οδήγησαν στο δυστύχημα με έμφαση στα συστημικά προβλήματα καθώς και 17 συστάσεις ασφαλείας προς ΟΣΕ, ΡΑΣ, Hellenic Train, πολιτική ηγεσία –ακόμα και τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων.
→ Η σύγκρουση συνέβη επειδή οι δύο συρμοί ταξίδευαν στην ίδια γραμμή με αντίθετη κατεύθυνση.
→ Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης πορείας και πιθανότατα κατά λάθος άφησε την αλλαγή 118 σε λάθος θέση.
→ Ο καθημερινός όγκος δουλειάς του είχε επιβαρυνθεί σημαντικά από μια σειρά παραγόντων: μεγάλος όγκος επικοινωνιών / βλάβες και καθυστερήσεις δρομολογίων / θέση εργασίας / συναισθηματική κατάσταση από προηγούμενο λάθος.
→ Η εντολή αναχώρησης του IC-62 δόθηκε προφορικά και δεν επιβεβαιώθηκε από τον μηχανοδηγό μέσω επανάληψης.
→ Ο μηχανοδηγός της επιβατικής δεν αντέδρασε ούτε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή
→ Ο φόρτος εργασίας πίσω από τον ανθρώπινο παράγοντα
Σύμφωνα με τους διερευνητές, ο φόρτος εργασίας την ημέρα που ο σταθμάρχης Λάρισας έδωσε την εντολή να αναχωρήσει η εμπορική αμαξοστοιχία από τον σταθμό, ήταν καθοριστικής σημασίας για την τραγική κατάληξη της πορείας του τρένου. «Πολλές βλάβες και σημαντικά γεγονότα έλαβαν χώρα εκείνη την ημέρα στον σιδηρόδρομο. Ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει πολλές επικοινωνίες», σημείωσαν χαρακτηριστικά, αναφέροντας πως ο σταθμάρχης, ο οποίος διώκεται ποινικά, είχε να διεκπεραιώσει 90 επικοινωνίες σε 60 λεπτά.
Υπενθυμίζεται ότι ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης για την πορεία του τρένου, αλλά λανθασμένες ενέργειες έγιναν και εκ μέρους του μηχανοδηγού της εμπορικής αμαξοστοιχίας. Οπως εντοπίζει το πόρισμα, ο μηχανοδηγός δεν ακολούθησε τον κανονισμό (δεν επανέλαβε την εντολή αναχώρησης, δεν σταμάτησε στο ύψος του κλειδιού), με αποτέλεσμα το τρένο να κινηθεί τελικά σε μονή γραμμή καθόδου. Ωστόσο, οι διερευνητές θεωρούν ότι ο λανθασμένοι ανθρώπινοι χειρισμοί είναι σύμπτωμα ενός συστημικού προβλήματος στον σιδηρόδρομο που σχετίζεται με την υποστελέχωσή του.
«Οταν κάνεις 17 συστάσεις ασφαλείας σημαίνει ότι τα παιδιά σκοτώθηκαν γιατί ο σιδηρόδρομος δεν ήταν ασφαλής. Θα μπορούσα να είχα σκοτωθεί και εγώ», ανέφερε ο Χρήστος Παπαδημητρίου, αντιπρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Το πόρισμα αναφέρεται στις διαχρονικές ελλείψεις προσωπικού από το 2010, αναφέροντας χαρακτηριστικά ότι κατά μέσο όρο στην Ευρωπαϊκή Ενωση ανά χιλιόμετρο σιδηροδρομικής γραμμής υπάρχουν 2 εργαζόμενοι, ενώ αντίθετα στην Ελλάδα, 0,5. «Το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφάλειας εργαζόταν πέρα από το όριο που είναι βιώσιμο», υπογραμμίζουν οι διερευνητές.
Εγκατάλειψη του σιδηροδρόμου και συστάσεις ασφαλείας
Στο πόρισμα αναλύεται και ο ρόλος των εποπτικών Αρχών για τον Σιδηρόδρομο, όπως η Ρυθμιστή Αρχή Σιδηροδρόμων, για την οποία οι διερευνητές αναφέρουν συχνές επιθεωρήσεις αλλά χωρίς να δίνεται έμφαση στους αιτιώδεις παράγοντες των προβλημάτων, ενώ για τη Hellenic Train σημειώνουν ότι δεν υπήρχε σταθερή παρακολούθηση της επίδοσης και πορείας των μηχανοδηγών, ούτε συνεχής εκπαίδευσή τους στις επικοινωνίες. «Αν δεν υπάρχει κάποιος να διερευνά τα λάθη δεν υπάρχουν διδάγματα. Στον ευρωπαϊκό σιδηρόδρομο αυτά είναι διδάγματα από το παρελθόν για ένα ασφαλές μέλλον», ανέφεραν οι διερευνητές.
Ως εκ τούτου, οι συστάσεις προς κάθε αρμόδιο φορέα που περιλαμβάνει στο πόρισμα ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ είναι οι εξής:
Ο ΟΣΕ συνιστάται:
- Να ελέγξει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με τις πραγματικές συνθήκες λειτουργίας.
- Να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφαλείας των στοιχείων υποδομής.
- Να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφαλείας.
- Να αναπτύξει ένα σύστημα για την παρακολούθηση της απόδοσης του ανωτέρου προσωπικού.
- Να εξαγάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα.
- Να αυξήσει τα καταγεγραμμένα δεδομένα που χρησιμεύουν στην διερεύνηση ατυχημάτων.
Η Hellenic Train συνιστάται:
→ Να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί αξιολογούνται τακτικά και εκτελούν τακτικά και επαρκώς τα καθήκοντά τους. Επίσης να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών.
Η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων συνιστάται:
→ Να αναπτύξει ένα ενιαίο σύστημα αναφοράς περιστατικών για όλους τους φορείς. Επίσης να ενισχύσει την ικανότητα εποπτείας των σιδηροδρομικών φορέων.
→ Επιπλέον συστάσεις περιλαμβάνονται προς το υπουργείο Πολιτικής Προστασίας αλλά και την Ευρωπαϊκή Αρχή Σιδηροδρόμων.
→ Για την 717 οι διερευνητές ανέφεραν ότι αν η σύμβαση είχε υλοποιηθεί από το 2016 το δυστύχημα πιθανότατα θα είχε αποτραπεί.
