Kathimerini.gr
Γράφει ο Γιάννης Παπαδόπουλος
Στο πολύνεκρο δυστύχημα των Τεμπών δεν οδήγησε απλώς ένα ανθρώπινο λάθος. Αυτό προκύπτει από το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών. Στις 178 σελίδες του περιγράφεται η ευρύτερη εικόνα αποσύνθεσης του ελληνικού σιδηροδρόμου, αλλά και η μη φύλαξη και διατήρηση του χώρου του δυστυχήματος που οδήγησε σε απώλεια κρίσιμων για τη διερεύνηση της υπόθεσης στοιχείων.
1. Οι λάθος χειρισμοί
Στο πόρισμα αναλύονται εκτενώς οι λάθος χειρισμοί που οδήγησαν τις δύο αμαξοστοιχίες στην ίδια σιδηροδρομική γραμμή και σε μετωπική σύγκρουση. Ο σταθμάρχης Λάρισας, Βασίλης Σαμαράς, από τις 22.20 δούλευε μόνος στο πόστο του, παρά την απειρία του και το γεγονός ότι επρόκειτο για μια ημέρα με ασυνήθιστο φόρτο. Τουλάχιστον τέσσερα τρένα είχαν χαλάσει, υπήρχαν καθυστερήσεις και μονοδρομήσεις γραμμών. Ωστόσο ο ρυθμιστής κυκλοφορίας από τα κεντρικά του ΟΣΕ δεν παρενέβη για να συντονίσει και να ιεραρχήσει τις ενέργειες.
Ο σταθμάρχης είχε ήδη κάνει λάθος χειρισμό για το τρένο 2597 που πραγματοποιούσε τοπικό δρομολόγιο και αυτό τον είχε φορτίσει. Προσπάθησε να υποβαθμίσει το συμβάν και μέλημά του ήταν πώς θα το αναφέρει στην υπηρεσία του. Ακόμη η χωροθέτηση του πίνακα ελέγχου στο σταθμαρχείο ήταν λανθασμένη. Ο σταθμάρχης πραγματοποίησε πάνω από 90 επικοινωνίες σε 90 λεπτά με τις συσκευές να είναι τοποθετημένες στη δεξιά πλευρά του. Με κάθε επικοινωνία, όμως, έχανε την οπτική επαφή με λυχνίες ασφαλείας του πάνελ, καθώς αναγκαζόταν να γυρίσει την πλάτη του.
Δεν δόθηκε το τηλεγράφημα 1001 στον μηχανοδηγό του επιβατικού τρένου για να υποδείξει ότι θα κινηθεί σε μη κανονική πορεία. Ηταν, βάσει του πορίσματος, παγιωμένη κατάσταση αυτός ο τρόπος προφορικής επικοινωνίας. Παρότι σε επίπεδο Ευρωπαϊκής Ενωσης έχουν αναθεωρηθεί οι οδηγίες επικοινωνίας για θέματα ασφαλείας, στο πόρισμα αναφέρεται ότι η μεθοδολογία που περιγράφεται στον Γενικό Κανονισμό Κυκλοφορίας του ΟΣΕ παραμένει ίδια από το 1972.
Ο μηχανοδηγός του Intercity θα έπρεπε να σταματήσει το τρένο και να ζητήσει διευκρινίσεις από τον σταθμάρχη μόλις διαπίστωνε ότι έμπαινε στη γραμμή καθόδου. Αυτό δεν συνέβη παρά την εμπειρία του. Εικάζεται από το πόρισμα ότι μάλλον το αποδέχτηκε ως κανονικότητα, γιατί δεν είναι ασυνήθιστες οι συχνές μονοδρομήσεις στον ελληνικό δίκτυο.
2. Τα συστημικά κενά
Οι λάθος χειρισμοί, όμως, προέκυψαν λόγω των ευρύτερων, χρόνιων προβλημάτων που μαστίζουν τον ελληνικό σιδηρόδρομο. Οι ερευνητές του ΕΟΔΑΣΑΑΜ κάνουν λόγο για υποστελέχωση και υποχρηματοδότηση, κενά ασφαλείας, έλλειψη αξιολόγησης, αλλά και κουλτούρας μάθησης από προηγούμενα λάθη και επικίνδυνα συμβάντα.
Κενά ασφαλείας: Οι ερευνητές του ΕΟΔΑΣΑΑΜ κάνουν λόγο για υποστελέχωση και υποχρηματοδότηση, κενά ασφαλείας, έλλειψη αξιολόγησης, αλλά και κουλτούρας μάθησης από προηγούμενα λάθη και επικίνδυνα συμβάντα.
Επισημαίνεται στο πόρισμα ότι δεν γίνεται προληπτική συντήρηση του εξοπλισμού, αλλά παρεμβάσεις μόνο όταν συστήματα τίθενται εκτός λειτουργίας. Το πόρισμα δεν εξετάζει τις πολυετείς καθυστερήσεις στην εφαρμογή της σύμβασης 717 για την ενεργοποίηση κομβικών συστημάτων ασφαλείας. Ηδη η Ευρωπαϊκή Εισαγγελία έχει ασκήσει διώξεις για αυτό το ζήτημα.
Παρότι οι αμαξοστοιχίες δεν έχουν προδιαγραφές ασφαλείας για συγκρούσεις με ταχύτητα μεγαλύτερη των 36 χλμ. την ώρα, ο ΟΣΕ δεν έχει θεσπίσει κριτήρια ή κανόνες για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας σε σημεία δίχως λειτουργούσα σηματοδότηση.
Στο πόρισμα δεν περιγράφεται μόνο η έλλειψη λογοδοσίας, αλλά και η αδυναμία ή απροθυμία του ΟΣΕ να μάθει από τραγικά συμβάντα. Ενδεικτικά ακόμη και η εσωτερική έρευνα του οργανισμού για τα Τέμπη που ολοκληρώθηκε τον Αύγουστο του 2024 έχει, σύμφωνα με το πόρισμα, λάθη στη χρονική περιγραφή των γεγονότων που προκαλούν σύγχυση. Ουσιαστικά ο ΟΣΕ καταλήγει μόνο στο συμπέρασμα ότι δεν εφαρμόστηκε ο Γενικός Κανονισμός Κυκλοφορίας. Αυτός ο κανονισμός θεωρείται «πανάκεια», παρά τις σημαντικές ευρύτερες ελλείψεις.
3. Η πυρόσφαιρα
Μελετώντας τις εκθέσεις ειδικών πανεπιστημίων της Πίζας και της Γάνδης, καθώς και τις παρατηρήσεις καθηγητή Χημικών Μηχανικών στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, οι ερευνητές του ΕΟΔΑΣΑΑΜ καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού δεν προκάλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά τη σύγκρουση. Αποκλείουν την εκδοχή των ελαίων σιλικόνης που υποστηρίζουν οι διορισμένοι δικαστικοί πραγματογνώμονες και εκτιμούν ότι κάποιο άγνωστο καύσιμο ευθύνεται για την πυρόσφαιρα. Σημειώνουν ότι αυτό δεν δύναται να εντοπιστεί καθώς αποκαταστάθηκε ο χώρος άμεσα και δεν έγινε η πρέπουσα δειγματοληψία.
Τα έλαια σιλικόνης αφήνουν λευκή σκόνη ως υπόλειμμα καύσης. Σύμφωνα με το πόρισμα, αυτή η λευκή σκόνη δεν εντοπίστηκε σε μεγάλη συγκέντρωση, ώστε να δικαιολογηθεί η καύση μεγάλης ποσότητας ελαίου σιλικόνης.
4. Η αλλοίωση
Αναλυτική είναι και η περιγραφή στο πόρισμα της έλλειψης συντονισμού που επικράτησε στο πεδίο από τις πρώτες κιόλας ώρες του δυστυχήματος. Αναφέρεται ότι δεν σχηματίστηκε σωστή περίμετρος με αυστηρή φύλαξη και ότι όποιος φορούσε φωσφορούχο γιλέκο μπορούσε να προσεγγίσει ανεμπόδιστα. Ο χώρος αντιμετωπίστηκε σαν ένα απλό τροχαίο δυστύχημα, δεν έγινε χαρτογράφηση και σήμανση των σημείων εντοπισμού των σορών και των ανθρωπίνων μελών.
Ελλειψη οργάνωσης: Στο πόρισμα αναφέρεται πως ο χώρος αντιμετωπίστηκε σαν ένα απλό τροχαίο δυστύχημα, δεν σχηματίστηκε σωστή περίμετρος με αυστηρή φύλαξη και όποιος φορούσε φωσφορούχο γιλέκο μπορούσε να προσεγγίσει ανεμπόδιστα.
Ακόμη παρατίθενται οι αντικρουόμενες τοποθετήσεις των εμπλεκόμενων φορέων για το εάν εφαρμόστηκε το Σχέδιο Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών. Η Πυροσβεστική είπε δημόσια ότι ήταν σε ισχύ, ο γενικός γραμματέας Πολιτικής Προστασίας όμως υποστηρίζει το αντίθετο. Η μη φύλαξη του χώρου και η αλλοίωσή του με την άμεση αποκατάσταση είχαν ως αποτέλεσμα να χαθούν πληροφορίες ζωτικής σημασίας, τόσο για το ζήτημα της πυρόσφαιρας όσο και για τον εντοπισμό ιχνών DNA του 57ου θύματος, του μοναδικού που μέχρι σήμερα δεν έχει ταυτοποιηθεί.
